马鞍山日报：把群众看病钱真正用在刀刃上

“您稍等，我帮您核一下这个药的报销范围。”6月24日上午，记者走进位于花山区的安徽达嘉维康健康大药房湖北路店，慢病取药窗口秩序井然。药师周悦为患者办理结算时，系统会自动弹出药品与病种的匹配结果，合规方可结算。这样的场景，如今已成为马鞍山各大药店的日常。

作为全国医保智能监管改革试点城市，我市牢固树立和践行正确政绩观，把管好人民群众“看病钱”“救命钱”作为民生工作的重中之重，以数字化改革为牵引，织密织牢基金安全防护网，推动医保监管从“事后查处”向“事前预防”转变，切实把每一分医保基金都用在刀刃上。

针对门诊慢特病频繁购药问题，在国家统一规则基础上，我市结合本地慢病管理特点，新增4条契合实际的智能监管子系统规则，即设置一定时间重复购药预警，系统根据购药日期往前追溯，自动判断在本机构或其他机构是否存在重复购药行为，并提示上次购药的时间、地点及明细；针对中草药单方不予支付问题，明确单方不予支付的中草药和全部由单方不予支付中草药组成的复方，医保基金均不予结算；针对门诊慢特病超量开药问题，以国家医保局重点监控的50种药品和2025年慢病专项检查的35种药品为切入点，共85种药品纳入超量规则监管，系统自动按常用剂量计算判断单次开药是否超限；针对门诊慢性病使用药品超适应证结算问题，系统调取参保人慢病登记信息，逐药核对是否符合登记慢病的适用范围。

一组数据见证智能监管成效。截至今年6月21日，全市已启用智能监管规则1172条，定点医药机构事前提醒功能实现全覆盖，4条本地化规则事前提醒累计调用21.94万次，反馈次数14.15万次。全市频繁购药、超量购药和超适应证结算的违规行为得到严格管控。今年2月，定点零售药店慢病基金支出同比下降28.51%，当月同比减少支出284.32万元；3月降幅进一步扩大至43.60%，当月同比减少支出352.66万元；4月降幅41.3%，当月同比减少支出103.15万元；5月降幅41.3%，当月同比减少支出105.23万元，相较于去年，慢病基金支出实现了平稳下降。

“医保智能监管系统上线后，医院医保监管实现了从事后追溯核查到事前实时预警的转变。以往只能在诊疗结束后排查医保相关问题，如今在医师开具处方的过程中，系统就能够即时发出预警提示，一方面切实保障患者就医权益，另一方面也有效帮助临床医务人员规范诊疗行为，减少无意违规情况。”德驭医疗马鞍山总医院医保负责人方芳介绍，

系统投入运行以来，院内不合理用药、超量开药等医保不规范行为已明显减少，大幅减轻科室与医保管理压力，助力医院精细化医保管理。

“以前靠人工记忆，难免有疏漏，现在系统实时提醒，既规范了我们的服务，也让老百姓买药更放心。”安徽达嘉维康健康大药房（湖北路店）店长秦燕告诉记者。

智能监管的成效，最终体现在实打实的案件查办中。2025年以来，全市医保系统持续保持高压监管态势，累计查处追回违法违规医保基金6621.17万元。市医保部门与公安机关联动，深挖药品倒卖回流线索，对欺诈骗保行为形成强大震慑。

为确保试点任务高质量完成，市医疗保障局今年2月印发《马鞍山市智能监管改革试点工作中期评估实施方案》，系统总结工作经验成效，梳理存在的问题，明确下一阶段重点任务。方案提出，要实现定点医药机构事前提醒系统全量接入，优化相关规则，确保智能监管事中审核疑点“阳性率”不低于50%，对国家医疗保障局下发的疑点线索在规定时限内100%完成核查。

“树立和践行正确政绩观，就是要把群众的‘看病钱’‘救命钱’管好用好，不搞花架子，不做表面文章。”市医疗保障局副局长张毅表示，医保部门将继续以问题为导向，不断完善智能监管体系，真正把改革成效转化为群众看得见、摸得着的实惠。