花山区卫健委关于对区人大三届四次会议第14号建议办理情况的答复

傅强代表：

您提出的“关于开展长者认知障碍症筛查和居家照护工作”建议已收悉，现就办理情况答复如下：

一、关于“将轻度认知障碍筛查纳入常规体检并借助信息化工具”的建议

已开展工作：区卫健委积极响应建议，已将认知障碍早期筛查纳入社区卫生服务中心为65岁以上老年人提供的免费年度健康体检常规项目。目前采用的是简易智力量表，包含时间地点定向、即刻与延迟回忆、命名、复述、理解指令、绘画等多个维度（共11题），能快速有效地进行初步评估。

工作成效：2024年度，区卫健委已为辖区内7万余名建档老年人中的39,800人提供了该项筛查服务。2025年度截止6月10日，已完成26,000余名老年人的评估。筛查中发现了2,000余例异常结果，均已录入居民电子健康档案，并第一时间告知其家属筛查结果，明确建议家属尽快带老人到上级医院相关科室（如神经内科、老年科、记忆门诊）进一步确诊和干预。

下一步计划：

1.扩大覆盖面：加大宣传动员力度，力争将年度老年人体检参与率及筛查率提高到更高水平（70%以上）。

2.优化信息化工具：探索开发或引入简便易用的筛查小程序，实现居民在家人协助下通过手机完成初筛问卷的目标，系统自动判分并给出初步建议（如“建议观察”、“建议社区复筛”、“建议专科就诊”），提升效率和便捷性，减轻基层人力负担。

二、关于“加大宣传、培训基层人员、建立筛查机制并纳入健康档案”的建议

下一步计划：

1.持续深化培训：将认知障碍筛查、沟通技巧、基础干预知识纳入基层医务人员年度常态化继续教育，定期组织复训和案例分享。

2.强化宣传宣教：利用公众号、健康义诊、家庭医生签约服务等多渠道，加大面向居民和家庭的科普宣传力度，重点破除“老糊涂是正常的”的群众认知误区，强调“早筛早发现早干预”的重要性。

3.固化筛查流程：将社区集中筛查与常态化年度体检筛查相结合，制度化推进筛查工作，确保覆盖面和持续性。所有体检筛查结果（包括认知功能评估）均规范纳入老年人个人电子健康档案，形成连续记录，便于追踪观察。

三、关于“使用现有量表进行筛查的卫生经济学效益”的建议

已开展工作：当前在年度体检和社区筛查中使用的主要工具正是成本低廉、操作简便、经过验证的简易智力量表。该方式具备建议指出的显著优势：低成本、易推广、能早期发现潜在患者。

工作成效：实践证实该方法是基层开展大规模普筛的有效且可行的核心手段。成功筛查出大量需进一步评估的个体，体现了早期发现的效益。

下一步计划：

1.继续推广巩固：坚持并优化使用现有简易智力量表作为初筛基础工具。

2.质量控制：加强筛查人员操作的规范性和一致性培训与考核。

3.探索补充工具：在条件允许的中心，探索引入更快捷的自评或他评问卷作为补充初筛工具，以及在重点人群中试点更精准的量表。

四、关于“对确诊患者家属进行护理照料技能支持辅导培训”的建议

下一步计划：

1.开展家属课堂：在社区层面，由社区卫生服务中心牵头，联合上述机构，定期开设“认知症家庭照护者技能培训班”、“家属心理支持小组”、“照护经验交流会”等。内容涵盖疾病知识、日常生活照料技巧（如沟通、进食、如厕、预防走失）、行为问题应对、安全环境创设、自我心理调适等。

2.家医团队介入：发挥家庭医生签约服务作用，家医团队在日常随访中融入针对认知障碍患者家属的个性化照护指导，制作发放简易照护手册、电子资源包，并提供专业照护机构、辅助器具等资源信息。

五、关于“积极规划实施‘认知症友好社区’建设”的建议

下一步计划：

1.多部门协同启动试点：联合区民政局，卫健委、残联、街道等多部门协同，选取1-2个基础较好的社区或街道作为“认知症友好社区”建设试点。

2.制定本地化执行文件：围绕建议提出的“预防宣教、风险筛查、干预服务、专业照护、人才培养、友好环境”等维度，结合区卫健委实际情况，制定具体的建设标准和行动方案。

3.社区环境营造：在试点社区内推行认知症友好标识，开展邻里守望互助活动（倡导认识、理解、帮助认知障碍患者），尝试在社区公共空间（如图书室、活动中心）设置认知训练角或组织非药物干预活动。

4.整合服务链条：着力推动试点社区内实现筛查——家庭支持——日间照料——机构转介等服务环节的有效衔接。

六、关于“加强健康管理、结合公卫项目增加筛查、开展评估服务”的建议

已开展工作：

1.纳入常规项目：建议的核心内容（将认知筛查纳入65岁及以上老年人免费健康体检）我们已落实（详见第一条）。

2.健康档案与评估：筛查结果已纳入电子健康档案。家庭医生团队在为签约老年人提供健康管理服务时，已将认知健康状况作为重要评估维度之一。

3.重点人群服务：2024年花山区江东街道明珠社区被选为全省老年人心理关爱痴呆防治行动试点社区，试点内容为在明珠社区内对有高认知风险的老年人使用更详细的心理调查表，包括基本情况、心理健康状况评估、认知障碍筛查、心理健康素养及需求等方面共计51题，全年共评估社区内313名老年人，其中21名受试者达到临界分数，8名受试者达到高危，高危人群均已告知家属并建议转诊，所有问卷均录入个人健康档案。

下一步计划：

1.深化健康管理：强化家庭医生签约服务在老年人认知健康管理中的作用，将认知风险评估、定期监测、健康指导（如认知训练、生活方式干预）作为签约服务包的重要内容。

2.扩大试点范围：将老年人心理关爱试点使用的详细问卷推广到其他社区发现的临界人群中，对临界人群的认知程度科学分级，为患者进一步就诊提供参考。

3.加强心理关爱：探索将心理关爱（包括对认知障碍早期患者及家属的心理疏导）服务更有效地融入基本公卫服务和家医签约服务。

七、关于“加强居家社区养老服务网络建设，支持居家照护与家庭养老床位”的建议

下一步计划：

1.完善服务设施：联合区民政局、社区协同发力，积极推进街道级区域养老服务中心建设，强化其“全日托养+日间照料+上门服务”的综合功能。支持和培育专业化、连锁化社区养老服务站点网络。

2.发展居家照护：将“认知症长者居家照护支持”作为社区居家养老服务的重点方向。

3.寻求社会合作：引进或培育专业第三方机构，承接社区委托的认知症专案服务项目（含筛查宣传、家属培训指导）。

4.发展家庭养老床位：主动将符合条件的认知症长者家庭纳入“家庭养老床位”政策覆盖范围，进行必要的适老化智能化改造，并联动服务组织提供专业上门照护服务、护理员派遣等，同时争取政府补贴支持。

八、关于“整合资源推动居家、社区、机构养老服务融合发展，制定可推广照护方案”的建议

下一步计划：

1.建立区域协作网络：推动建立由民政部门（养老）、卫健部门（医疗）、街道社区、综合医院、社会服务机构、养老院共同参与的区级认知症照护服务协作网络，定期沟通协调。

2.打造服务闭环：明确各主体在预防筛查（家庭医生）——社区支持/日间照料（社区/机构）——居家照护（专业机构/家庭床位）——机构照护（养老院认知症床位）——医疗支持（医院专科）这一链条中的角色和转介路径。

3.推广标准化方案：制定适合区卫健委特点的《认知症社区居家照护服务规范》或操作指南，涵盖风险识别、照护计划制定、沟通技巧、环境管理、活动安排、应急处置等核心内容，在协作网络内推广实施，提升整体照护能力。

九、关于“在社区卫生中心开设记忆门诊，打造诊疗中心，共建区域平台”的建议

下一步计划：

1.医联体支撑：该门诊的开设将紧密依靠上级综合医院（如市人民医院、德驭医疗马鞍山总医院）神经科、老年科的指导和支持，通过远程会诊、专家下沉、双向转诊等方式保障质量。

2.提升中心功能：在试点开设记忆门诊的中心，可同步建设“脑认知健康管理中心”，承担区域内更精细的筛查、初步诊断、认知训练、健康宣教等功能，成为社区层级的“认知障碍干预前哨站”。

3.推动区域协作：积极融入省市倡导建立的阿尔茨海默病诊疗协作网络或区域平台，共享资源、技术、数据和转诊通道。

十、关于“区级公共医疗机构开设认知障碍专病住院病床”的建议

结合区卫健委域基层医疗资源现状（无区级综合医院及住院床位，无精神专科医院），针对建议第十条建议，区卫健委将采取以下贴合实际的举措：

1.夯实社区支撑：强化社区卫生服务中心在早期识别、转介上级医院及对轻症、稳定期患者提供基础随访、用药指导、健康档案管理和有限上门医疗服务的核心作用。

2.深挖医养结合潜能：重点推动与区内医养结合机构紧密协作，将其作为中重度认知障碍及失能长者照护的核心载体。制定标准化转诊流程，确保患者顺畅就诊。联合上级医院（市人民医院、第四人民医院等）专家资源，定期对医养结合机构开展认知障碍专业照护技能（如行为症状应对、安全照护、沟通技巧）及认知症健康管理的系统性培训和实操指导。鼓励支持有能力的机构设立认知症照护专区，优化环境与服务，提升专业照护能力。

3.强化家医机构协同：建立家庭医生团队与接收患者的医养结合机构间的定期沟通机制，协同管理患者健康状况。

4.探索科技助力：探索利用远程会诊平台，为基层和机构提供便捷的上级专科支持。

通过以上措施，旨在最大限度利用现有医疗和养老资源，构建立足社区、依托机构、分级协同、具备专业支撑的认知障碍照护服务网络，弥补区级医疗机构资源的不足，方便患者就近获得适宜照护。

总结：

感谢您提出的宝贵建议，为推动区卫健委老年认知障碍防治工作提供了清晰的路线图。我们已在筛查纳入常规体检、基层培训、普及筛查工具、融入基本公卫项目等方面取得了阶段性进展。下一步，我们将以建议为指导，以提升老年认知健康水平和减轻家庭社会负担为核心目标，重点在深化筛查与健康管理、构建家属支持体系、建设认知症友好社区、织密居家社区照护网络、推动专业服务下沉社区、优化区级医疗照护资源等方面持续发力。我们将坚持以人为本、服务基层、整合资源、多措并举的工作原则，努力构建起符合区卫健委实际的“预防、筛查、诊断、治疗、照护、支持”全链条老年认知障碍综合服务体系。恳请您继续关注并监督我们的工作。

感谢您对花山区老龄健康工作的关心和支持。

办复类别：B

联系人：黄迪雅      联系电话：0555-8881732

马鞍山市花山区卫生健康委员会

2025年6月25日